药品供应体系：只有充分竞争，才能真正保障！ 医疗机构 医疗服务 卖药 药品零售 购销高价 管制 市场竞争 全额补偿 付费制度 财政全额

药品供应体系：只有充分竞争，才能真正保障！赵家良：当医生把所有情况都告知了，医疗机构就不应该承担任何责任了。。

关于医药卫生体制改革的建议（十）--药品供应体系改革   

“物美价廉、优胜劣汰”的市场经济基本竞争法则，在医药行业无法发挥作用，根本原因在以前的文章中已经分析。政府对二级医院投入相对不足，而基层人民群众对基础医疗服务的需求却与日俱增，这样的矛盾要怎样解决？。造成国内药品市场上廉价药品短缺的根本原因是医疗机构及医生不愿意使用廉价药，从而使得廉价药物没有市场需求。一是谁来为群众提供医疗服务，这属于医疗卫生事业发展问题。。因为没有市场需求，药品生产企业自然不愿意生产、经销企业也自然就不愿意经销。新推出的公立医院试点改革方案拟取消医院的15%加成费，改由财政补贴和提高医疗服务收费(药事服务费包括在内)来弥补医院运行不足的窟窿。。事实上，一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，这两个行业之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励。大家一定很关心这样的一个问题：在政府投入不足的情况下，二级医院在市场竞争中应当采取怎样的发展策略？。而某些主管部门希望通过集权、垄断，回归计划体制的“统购统销”的流通模式来本末倒置的解决问题（即“定点生产、集中采购、直接配送、严格控制差价率”等计划体制的思维方式），是根本不可能真正实现成功的；包括营利性医疗机构门诊药房及非医疗机构药房；。只有让药品供应体系能够充分发挥市场竞争机制，才能够把药品供应体系的改革走向正确道路。在搜索引擎“百度”上查询“网上卖药”，显示的相关网页竟有12万之多。。

1．取消医疗行业价格管制，实现医疗服务市场定价，使医疗服务价格充分体现医务人员医疗技术和服务价值，使医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入，使医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿,彻底消除“以药补医”机制。可是其他部分地区的二级医院，有的甚至还满足不了当地人民群众的医疗服务需求。。

欲根除医疗机构和医生偏好购销高价药、排斥廉价药物的行为，首当其冲的是理顺医药价格体系，把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到合理水平，实现医疗服务合理定价，改变“以药补医”体制。政府、卫生及医疗机构已做好准备。。不消除“以药补医”体制，解决医疗机构偏好购销高价药品的行为几无可能，因为在政府确定的医疗服务价格低于其成本、财政补贴又不足以弥补医疗机构收支缺口的条件下，医疗机构就只能通过高价卖药实现收支平衡，政府也只能允许医疗机构通过高价卖药实现足额补偿。——营利性医疗机构药房不应该办理《药品经营许可证》，这样实际上等于允许民营医疗机构包括个人诊所销售药品，有悖于医药分开；。因此，要想解决基本药物备受医疗机构冷落、药品价格越高、医疗机构购销量越大的局面，提高医疗服务价格，理顺医药价格体系必不可少。1，公立医院占据大概整个医疗份额的80-90%，处方药销售也占整个药品零售额的80%以上，因此公立医疗机构事实上控制了绝大多数药品的零售业务，实际上就是政府“默认”的绝对垄断者。。

有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药补医”问题。在中国的市场竞争环境中讲的是如何“打造”一批名医，其实名医不是“打造”，而是培养。。但是这条道路根本行不通：首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足问题，最终的结果是医生完全缺乏工作积极性，由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且医疗服务供给严重不足。3，在目前的药品集中招标采购制度中，医疗机构所处的强势地位从另一个方面清楚地展现了其在药品市场中的主导地位。。财政全额补偿制度几乎还必然会产生预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。因手足口病可并发心肌炎、脑炎、脑膜炎等，故应及时到医疗机构和疾控机构就诊、复查进行检测。。也就是说，财政根本没有能力全额供养所有医疗机构同时保证医疗服务供给不会出现明显短缺现象。按照所属地卫生局的规定，当地医院药品收入不能超过总收入的35%，该医院2009年利润结构如下：财政收入10%左右，药品收入20%，医疗服务收入70%左右。。国内计划经济下的医疗体制以及英国的公费医疗制度已经充分证明了这一点，我们没有必要重复同样的错误。另一种则是不收诊费，免费诊断开方，医生收入全靠卖药提成。。其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本，财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补，这实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制，财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异，只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。【医疗服务收费】 上述广州三甲医院的医疗服务收费含临床诊疗22%、手术费39%、麻醉费5%、技诊收入(化验、检查、B超、CT等)33%，但贡献的利润不足一半。。再次，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡，那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题，不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题，如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局，这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的激励。政府创办公立医院的初衷就是为人民群众提供医疗服务保障，这是一项带有福利性的事业。。

由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值，使得医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入。经过多次深入调研，反复征求社会各界意见，2007年8月，《深圳市药品零售监督管理办法（草案）》（以下简称《草案》）起草完毕，送深圳市政府法制办审核。。只有在这个前提条件下，普及基本药物才有可能。在病人全部的医疗成本中，真正体现医生价值的医疗服务费比例低于10%，90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。。当然，为了防止医疗服务价格高企及医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。因此，根据深圳特区实际，把药品管理法律法规体系中系统、科学、规范的用药管理制度覆盖于医疗机构药房，已迫在眉睫。。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。据《京华时报》报道，3月6日，卫生部副部长黄洁夫在全国政协小组讨论时透露，目前公立医院的收入中，药品加成是大头，约为总收入的40%到50%，政府补贴在10%左右，医疗服务收入30%至40%。。 

2．消除公立医疗机构对药品零售的垄断

正如前面所讲的，对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。如果能按照“当时当地同类或同级别”的医疗机构的诊疗水平来要求更好，因为在医疗事故鉴定中，常常会出现专家用高标准衡量下级医疗机构的情形，完全没考虑到对方的医疗技术水平。。因此，为消除廉价基本药物没有市场、而药品价格越高购销量越大的反常现象，必须逐步削弱并最终消除公立医疗机构在医药零售上的垄断地位。尤其是公立医疗机构主导的中国医疗市场，在没有有效的政策纠正“以药养医”的“习惯”的时候，决定廉价药“生死”权就在这些“混合体”的公立医院中。。为做到这一点，需要采取如下改革措施：

首先，实现“管办分开”。在新医改方案中，还是没有明确政府对公立医院的投入问题，这样一来，医院还是只能在市场竞争的大环境中发展，人民群众得到的，还是市场规律为其确定的医疗服务价格。。如果依然维持“管办合一”体制，作为行业监管者的卫生行政管理部门依然是公立医疗机构的举办者和所有者，该部门就依然会利用其行业监管权力维护其下属医疗机构在医疗服务领域和药品零售环节的垄断地位，医疗医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。同时，强化药品可追溯性管理，要求药品零售企业配备计算机并实行互联。。

其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。这就意味着，真正的军医和军队医疗机构根本不能发布药品广告。。现有的绝大部分连锁药店均应该获得处方药销售权。卫生部中日友好医院刘德若教授：第五十七条和第六十三条都对医疗机构及其医务人员的诊疗行为进行了规范。。

再次，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。。

最后，改革公费医疗和医疗保险报销制度，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。此外，医生在开方时有意使用药品的商品名而不是化学名(通用名)，这大大增加了患者到外面配药的困难，加强了医院售药的垄断地位，同时也使得医疗机构更易于用昂贵药品替代廉价药品。。

显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，而且对于那些享受公费医疗或医保的患者，不管从哪里买药都可以报销，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？这种垄断的副作用将会延伸到药品零售业务上。。当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。2006年，深圳市人民政府把出台符合深圳特色的药品零售监督管理办法列入立法进程，确定深圳市食品药品监管局作为起草单位。。 

3.取消加价率管制

前面曾经指出过，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因，也正是这一管制措施，导致了医疗机构和药厂通过合谋抬高药品批发价、然后以各种回扣形式向医疗机构返利的药品批发销售模式。而医疗机构却不需要缴纳任何的保证金来保证其履行义务。。为了消除这种低效率、高成本的药品销售模式，为了消除医疗机构和药厂合谋抬高药价的激励，为了消除医疗机构购销高价药的偏好，医疗机构药品进销差价率管制政策必须取消。没了15%的药品加成费，北京大学医学部公共卫生学院毒理学系教授李寅增认为医院根本运转不下去，转而提高医疗服务费，药事服务费，对患者来说，相当于左边兜的钱掏到右边兜，“都是背着抱着一样沉”。。

关于加价率管制，目前出现了一种非常极端的主张，那就是“零加价率”即所谓的“零差率销售”，相关政府部门主张至少对基本药物施行零差率销售。第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；。然而，提出这种政策主张的人可能没有意识到这一主张的荒唐性：第一、如果既允许医疗机构销售基本药物，也允许医疗机构销售非基本药物，而基本药物必须零差率销售（且不说政府是否有能力、有积极性监管），其他药物却可以加价销售，显然医疗机构及医生会严重偏好使用能够带来更大经济利益的非基本药物，那么基本药物受到冷落将是不可避免的；集中招标采购制度导致药品生产企业利润下降，却并没有减少医疗机构的卖药收益，医院的强势买方地位和垄断卖方地位也没有在药品招标采购中有所削弱。。第二、为避免第一种结果的出现，就需要强行规定医疗机构必须使用一定比例的基本药物（这正是相关部门有关基本药物制度的一项主张），问题是药物选择权是医生的基本权利，也是为实现合理用药必须赋予医生的一项权利，而且是否合理用药既涉及很强的专业技能又具有很大的个体差异性，因此关于基本药物使用比例问题就会带来无穷无尽的争吵和讨价还价，此外强制手段的实施也必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，这类行政管理方式几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果，在医疗服务和合理用药这种专业性极强的领域就更不可能产生政府部门所宣称的效果，它更可能产生的是“医政合谋”，“俘获”和“寻租”；听证会是围绕深圳市拟扩大《药品经营许可证》适用对象，将营利性门诊药房纳入药品零售主体管理展开的。。第三、更为极端的方式是要求一部分医疗机构比如社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村级诊所全部使用基本药物且必须零差率销售，并且通过财政全额补偿的方式实现这些医疗机构的足额补偿（且不管政府财政是否有这个能力）。手足口病诊疗流程 家长怀疑小孩患有手足口病时，建议立即去就近的医疗机构诊断，基层医院基本有能力诊断手足口病，需要观察的病例就去二级或二级以上的医疗机构。。问题是，如果这些医疗机构卖药没有任何收益，又何必再坚持让医疗机构卖药？以全市各医疗机构的产科为主进行质量评估、检查，做好新生儿出生后的监护工作；。直接施行“医药分离”，让医疗机构专注于医疗服务，而把卖药的职能全部交给药店等零售机构不是更为简单可行？他们提供的不是一定是基本服务，但是一定是相对便宜的医疗服务。。“医药分离”本来就是十七大提出的一项改革目标，而且也是发达国家普遍施行、且已经证明对控制药费支出、实现合理用药行之有效的制度。从根本上说，是引导医疗机构及医生的处方行为的激励机制存在问题。。相关政府部门绕那么大弯子，叠床架屋、增设机构，劳神费力地搞什么“零差率销售”、“收支两条线”干什么？据北京协和医院变态(过敏科)主任尹佳介绍，目前医疗服务收费挂号费为5－14元；。 

在相关配套改革尚未完成的情况下，如果政府部门认为依然具有维持药价管制的必要，可以采取设定药品最高零售价的管制方式。坐堂医究竟是卖药还是卖医术的命题依然等待解答。。但是，在药品零售市场走向充分竞争，医疗机构已经没有药品零售垄断地位的条件下，特别是在医保付费制度已经较为完善的条件下，政府的药价管制政策比如处方药的政府定价完全可以取消，足够充分的市场竞争完全可以把药价控制在其供给成本附近。托幼机构及小学要每日进行晨检，发现可疑患儿，要及时到医疗机构就诊，并及时向卫生和教育部门报告，及时采取控制措施。。自然，所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。我国药品零售市场的发展趋势将呈现以下几个特点：零售药店增长将趋于缓和；。在这种情况下，新药审批不再和药品定价挂钩，药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新。药品批号纯属虚构网上卖药基本上是假的 机遇、风险、诚信、欺骗……从诞生之初，网上购物就被人们打上了各种各样的标签。。 

4．改革医保付费制度，激励医疗机构降低医药费用

如果“新医改”的目标真的是“使所有人民群众都能享有基本的健康权利”，那么“新医改”的重点绝不是什么“基本药物制度”。医疗过程是复杂的，各种情况都可能遇到，在不能保证治愈全部疾病的情况下，一味按照原有的规范治疗，如何发挥医疗机构和医生的主观能动性？。“新医改”的关键是如何重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。其实，仅是在这坐堂医被禁的7年间，打着擦边球的中医坐堂医依然不算罕见，他们选择了两种截然不同的生存方式：一种是高诊费来养医生，医生收入与卖药收入关联甚微；。具体到药物上，那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。有尊严就医有尊严行医 “应该让人民更有尊严就医，享受公平的医疗服务，医患关系更和谐。。

在现行的“以药养医”制度下，医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。编后记： 网上卖药大多打着“军旗”骗患者 “中国人民解放军军事科学院生物基因研究院”、“中国人民解放军中医研究院”、“中国人民解放军总参医学研究院糖尿病研治中心”、“中国人民解放军基因临床研究总院”…… 网上卖药方大多打着“中国人民解放军”的旗号。。对于质次价高的药品，也缺乏激励予以抵制。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。。正因为如此，那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。。一些医药生产和销售公司通过回扣的方式，把质次价高的药品推销到医疗机构。由于大多数基本药物是处方药，因此决定国内药品市场基本药物需求的是医疗机构和医生，如果基本药物目录的确覆盖了治疗绝大多数疾病的药品，并且目录中的基本药物真的符合“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便”的原则，而医生及医疗机构却较少选用基本药物，那么存在问题的是医疗机构和医生的处方行为了。。为了与之竞争，那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司,也不得不加入到所谓的“商业贿赂”行列之中。医疗服务项目的收费必然大幅提高，才能对接。。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是因为现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。从这个角度看，公立医院与民营医院一样都是在市场竞争中谋求生存与发展。。

所以在整个“新医改”蓝图中，具有承上启下作用的是如何建立对医疗机构及医生的合理激励机制。有技术没有病人，技术就成了“屠龙之技”，有了技术有了人而没有设备，同样给基层医疗机构构成压力，是基层医院难以为继的原因。。

医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。按照现行规定，医疗机构只需在卫生行政部门办理《医疗机构执业许可证》，无需到药品监管部门办理《药品经营许可证》，对其经营药品的监管长期处于一种模糊状态。。因为医疗保险机构具有足够的能力拥有专业团队和专业技能，实现和医疗机构之间的信息和知识对称，从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。因此，政府对二级医院的在市场竞争环境下的发展决不能听之任之。。此外，由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起，从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价，可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。在网络这个虚拟平台上，卖药会不会也存在一些陷阱，它真的能成为人们买药的主要渠道吗？。此外，医保付费方式的改革也至关重要，各国的实践还表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品,从而易使医疗费用持续上涨。在目前的药品集中招标采购制度中，医疗机构是委托方，药品招标代理机构是代理方，而在药品集中招标采购中所有的代理服务费由中标者即药厂支付了。。而在门诊按照人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会想方设法控制医疗费用，当然不会诱使患者过度消费医疗服务，而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。深圳市药品零售行业开放得较早，发展迅猛。。

    在按照人头付费的制度下，为了使自己的收入增加，门诊机构自然会设法节省费用，当然不会故意购买质次价高的药品。也许，目前京城比较成功的几家诊所提供的经验就很值得借鉴：坐堂医与药店"貌合神离"——诊所与药店比邻，但没有密切的经济联系，即医生不可以从卖药收入中获得提成；。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其优秀医护人员的工资，以奖励他们吸引更多的参保者，从而获得更多的人头费。根据本市监测的实际情况，本市将立即成立市级、区县级两级评审专家组，实行五岁以下儿童死亡市级、区县级的二级评审制度，对全市所有的五岁以下儿童死亡病例进行分析，查找出原因，要求全市各医疗机构加以注意；。

   在按病种付费的制度下，医院具有足够的积极性控制住院患者的医疗费用总额，从而会尽可能采取疗效可靠但成本较低的诊疗方案。药房包括营利性医疗机构门诊药房及非医疗机构药房；。在这样的游戏规则下，医疗机构不可能偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的基本药物。医疗机构药学服务开展不规范，存在不合理用药与药物滥用隐患。。

当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。后者简单易行，但又难免重蹈当年滥开大处方卖药的覆辙。。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。参加听证会的人员，包括来自深圳市营利性医院、门诊部、诊所、药品零售企业的代表以及卫生部门、食品药品监管部门等相关政府部门的代表。。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。到底高州市人民医院是怎样在市场竞争中取得了今天的成绩？。

一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争就会自然导致“优胜劣汰”局面的出现。禁止对军队特需药品、军队医疗机构配制的制剂进行广告宣传。。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰，而包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。《草案》提出，要进行精细化管理，将药品零售行业业态划分为药房、药店和药品专柜。。中国普药生产和流通的市场集中度将会通过市场竞争带来的优胜劣汰局面中自然提高。） 2，此外，为了保护乃至谋求更大的经济利益，医院会尽可能利用一些可能的手段保护自己在药品零售上的垄断地位，以隔绝来自社会药店以及医院之间的价格竞争。。

注：本研究由中国社社会科学院 研究员 朱恒鹏 提供！同时，深圳市共有1700多家医疗机构，其中2/3以上是营利性医疗机构。。